KARTA ZAPISU DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY
(II ETSP REKRUTACJI)
I. Dane o dziecku
1. Nazwisko i imiona dziecka ........................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................
3.PESEL dziecka ...........................................................................................................
4. Czy dziecko było w przedszkolu – tak/nie od ........................... do ...........................
Przedszkole ...............................................................................................................
5. Adres:
a) adres zameldowania stałego ...................................................................................
b) adres zameldowania tymczasowego (jeśli jest) ........................................................
c) adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania) …....................................................................................................................................
II. Rodzina
1. Rodzice / prawni opiekunowie
MATKA (OPIEKUNKA)
|
OJCIEC (OPIEKUN)
|
Nazwisko i imiona
|
Nazwisko i imiona
|
Adres miejsca zamieszkania
|
Adres miejsca zamieszkania
|
Miejsce pracy
|
Miejsce pracy
|
Telefon komórkowy
|
Telefon komórkowy
|
2. Rodzeństwo (imię i nazwisko, rok urodzenia, szkoła)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Osoby upoważnione do odbioru dziecka (imię i nazwisko, numer i seria dowodu osobistego):
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
III. Informacje o dziecku:
Prosimy o przekazanie informacji o dziecku, które uznają Państwo za ważne np. trudności wychowawcze i rozwojowe.
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
- wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
- niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do szkoły dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno- wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami)
* Wyrażam bezterminową zgodę na umieszczanie zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości szkolnych oraz prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno- wychowawczych na stronie internetowej szkoły oraz w celu informacji i promocji szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych – Dz. U. z 1994 r. nr 24 poz. 83 ze zmianami).
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, ze zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas zostaną usunięte w terminie do 30 dni.
.............................................................................................................................
data, podpisy rodziców/ prawnych opiekunów